Prontuário odontológico: por que é a sua maior prova

Quando uma reclamação chega — no CRO ou na Justiça —, a primeira coisa que se pede é o prontuário. Bem feito, ele é a defesa mais forte do cirurgião-dentista; malfeito, vira o maior problema.

O que o prontuário deve registrar

Mais do que a ficha clínica, o prontuário reúne todo o histórico do paciente:

• Anamnese e queixa inicial;
• Plano de tratamento e as opções apresentadas;
• TCLE assinado, quando aplicável;
• Evolução de cada sessão, com data;
• Exames, radiografias e fotos;
• Prescrições e orientações dadas.

O prontuário conta a história do atendimento. Se algo não está registrado, na prática é como se não tivesse acontecido.

Guarda e sigilo

O prontuário pertence ao paciente, mas a guarda é do profissional. Deve ser conservado por prazo longo — ele pode ser necessário anos depois — e protegido por sigilo. O prontuário eletrônico, com controle de acesso e trilha de auditoria, facilita a guarda e ainda ajuda na conformidade com a LGPD (dados de saúde são sensíveis).

Quem pode acessar

• O paciente, sempre;
• Representantes legais e, em situações específicas, os herdeiros;
• Terceiros, só com autorização do paciente ou ordem judicial.

Os erros que enfraquecem a defesa

• Registro incompleto ou feito muito tempo depois;
• Rasuras e correções não identificáveis;
• Alterar o prontuário após uma notificação — falta gravíssima, que pode configurar crime.

Boas práticas

Registre na hora do atendimento, com clareza; padronize a ficha da clínica; guarde os documentos de forma organizada e segura; e confira a base legal antes de liberar dados a terceiros. Um prontuário sólido não é burocracia — é a prova da diligência do profissional.

Este conteúdo é informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.